病例分析：

患者，男性，62歲，跌倒后，肩膀越來越疼。全科醫(yī)生要求該患者進(jìn)行放射檢查（圖1）。

圖1右肩前位X光平片

僅根據(jù)影像學(xué)檢查，需要的下一步檢查是什么？

答案提示：胸部和上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。

圖2肩X光片顯示一空洞性肺結(jié)節(jié)，約2cm。很可能是原發(fā)性肺癌，需要轉(zhuǎn)診至肺癌多學(xué)科小組。

圖2右肩前位X光平片，紅色箭頭指示一空洞性肺結(jié)節(jié)

討論

影像學(xué)檢查的偶發(fā)結(jié)果取決于檢查方式和人群，但是當(dāng)橫斷面成像被考慮時，它約占23%。在非特異性初步診斷患者中，這種方式所占比例更高。很多孤立性肺結(jié)節(jié)是通過因其他原因開展的影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)。

意外的發(fā)現(xiàn)，特別是在組織中，并不是主要的焦點(diǎn)，可能很難被發(fā)現(xiàn)?！翱蚣苄?yīng)偏差”或“定向錯誤”是個人在一種結(jié)構(gòu)框架下不能觀察到明顯異常的現(xiàn)象，因?yàn)樗麄兏P(guān)注與臨床影像相關(guān)的其他部位——例如，檢查肩關(guān)節(jié)疼痛的原因。

在一些病例中，患者會有一些結(jié)構(gòu)病因——例如，肱骨骨折。在上述病例中，可能會出現(xiàn)一個“satisfaction of search”錯誤風(fēng)險(xiǎn)，操作者會停止檢查其他部位，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為已經(jīng)解決了臨床問題。

在并非所有影像學(xué)結(jié)果都能正常報(bào)告的環(huán)境下，意識到這些潛在缺陷是很重要的。一種檢查成像的結(jié)構(gòu)化方法，包括復(fù)查經(jīng)常遺漏的病理區(qū)域以排除“最后檢查（final check）”，有助于避免這些錯誤。

患者結(jié)局

該例患者接受了胸部和腹部CT掃描，隨后取了活檢，證實(shí)為T2N0M0原發(fā)性肺腺癌。對給患者予以手術(shù)切除，2年隨訪時仍無病。

Get要點(diǎn)：

?當(dāng)復(fù)核放射影像時，要注意錯誤類型，同時嘗試一種系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)化方法包括復(fù)查病理區(qū)域。

?當(dāng)觀察到空洞性肺結(jié)節(jié)時，請立即轉(zhuǎn)診至肺癌多中心小組或與醫(yī)生溝通開展進(jìn)一步的適當(dāng)檢查。

知識鏈接》》》

宿主的不同影像學(xué)表現(xiàn)可用于肺癌分期，經(jīng)常聯(lián)合使用可對肺癌分期進(jìn)行精確評估。常規(guī)胸片經(jīng)常是肺癌偶然首次發(fā)現(xiàn)的手段。這可以粗略的評估原發(fā)腫瘤的大小，并可能顯示縱隔淋巴結(jié)腫大。與原發(fā)腫瘤相關(guān)的非特異性發(fā)現(xiàn)包括胸腔積液、肺不張、堵塞性肺炎，和縱隔擴(kuò)大。

對比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是肺癌分期的最常用工具之一?？蓪υl(fā)性腫瘤進(jìn)行較好的可視化，可精確測量腫瘤大小和胸腔內(nèi)侵襲程度。國家肺篩查試驗(yàn)報(bào)告指出，對于肺癌的診斷，低劑量螺旋CT掃描的靈敏度為94.4％，特異性為72.6％，陽性預(yù)測值為2.4%和陰性預(yù)測值為99.9％。

對碘造影劑過敏或有潛在縱隔受累可決定治療計(jì)劃的患者，可能需要進(jìn)行磁共振成像（MRI）。不幸的是，胸部MRI的空間分辨率不如CT掃描精確，并且受限于呼吸和心臟的運(yùn)動偽像，由于圖像采集時間更長。

一旦發(fā)現(xiàn)可疑的肺腫塊，通常下一步工作是獲得活檢組織進(jìn)行正確診斷。對于周圍型腫瘤，可通過放射性指導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)。最常見的方法是CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮活檢。此方法的準(zhǔn)確性取決于多種因素，包括原發(fā)性腫瘤的大??；已報(bào)告的假陰性率約為10%。各種活檢方法獲得的樣本之后進(jìn)行組織學(xué)分析以確定腫瘤類型，并排除良性腫瘤。

文獻(xiàn)來源：Sharp shoulder pain, getting worse, after a fall，BMJ 2017;356:j571 doi：10.1136/bmj.j571（Published 2017 February 16）